SOAP KDPK

ASUHAN KEBIDANAN 

PADA NY. A 

DENGAN Ca. CERVIX STADIUM IV B 

TINJAUAN KASUS

I. PENGKAJIAN

A. ANAMNESA

 KLIEN

Nama : Ny. A

Umur : 63 tahun

Agama : Islam

Suku Bangsa : Sunda

Kebangsaan : Indonesia

Alamat : Jln. Dusun Bakar Kondang RT 09/09 Kelurahan Tanjung Rasa

Subang

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Pendidikan : SD

SUAMI

Nama : Tn. W

Umur : 65 tahun

Agama : Islam

Suku Bangsa : Sunda

Kebangsaan : Indonesia

Alamat : Jln. Dusun Bakar Kondang RT 09/09 Kelurahan Tanjung Rasa

Subang

Pekerjaan : Petani

Pendidikan : SD

loading...

KELUHAN UTAMA PASIEN 

Sakit perut pada bagian bawah dan mendapat rujukan dari RS. Karawang dengan Ca. Servix.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien mengaku keluar perdarahan pervagina sejak kurang lebih 3 bulan. Perdarahan terjadi kadang-kadang saja tetapi tidak setiap hari. Pasien tidak merasa pada perutnya terdapat benjolan. Terdapat keputihan disertai bercampur dengan darah. Dirujuk dengan kanker leher rahim, karena alat-alat di RS. Karawang tidak lengkap. Sebelumnya berobat ke RS. Hasan Sadikin Bandung dan dikatakan Ca. Servix direncanakan operasi tetapi pada saat itu ditunda karena pasien hypertensi. Tetapi setelah itu pasien tidak pernah kembali.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat penyakit diabetes mellitus, jantung, dan asma disangkal. Sedangkan pada penyakit hypertensi pasien mengaku control tidak teratur dan tidak minum obat.

RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA 

Riwayat penyakit diabetes mellitus, jantung, asma, dan hypertensi disangkal.

RIWAYAT PEKERJAAN, SOSIAL EKONOMI, KEJIWAAN, KEBIASAAN

Pasien menikah dua kali, usia 15 tahun cerai dan perkawinan kedua usia 17 tahun. Menarche usia kurang lebih 13 tahun dan teratur setiap bulan. Tidak merasakan nyeri haid. Pasien juga mengaku kadang-kadang merokok.

ASUHAN KEBIDANAN MENURUT MASLOW

Tanggal : 1 Maret 2018

S : - Klien mengeluh kurang nafsu makan.

- Klien mengeluh sulit buang air kecil karena kendala kaki yang sakit.

- Klien mengeluh pegal pada pinggang.

O : - Kesadaran : composmentis , GCS F E: 4, M: 6, V: 5

- Keadaan umum : lemah, bedrest

- Keadaan emosional : stabil

- Tanda-tanda vital : - Tekanan darah : 120/80 mmHg

- Nadi : 84 X/menit

- Suhu : 36 °C

- Pernafasan : 20 X/menit

- Tinggi badan : 153 cm

- Berat badan : 40 kg

· Pemeriksaan Fisik Head to Toe

- Keadaan rambut dan hygiene kepala : warna rambut hitam, kulit kepala agak kotor, mudah rontok (alopesia), berketombe.

- Hidrasi kulit daerah dahi : tidak terdapat oedema dan fingerprint.

- Mata : kedua mata simetris, oedema pada palpebrae, konjunctiva tidak pucat, sclera tidak ikterik.

- Rongga hidung : bentuk hidung simetris, tidak ada secret.

- Telinga : bentuk telinga simetris, tidak ada drainase.

- Mulut dan gigi : bentuk mulut simetris, terdapat karang gigi, beberapa gigi tanggal.

- Leher : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid ataupun kelenjar getah bening.

- Paru-paru : bentuk dada simetris, tidak dilakukan pemeriksaan palpasi dan perkusi, auskultasi suara nafas vesikuler, tidak ada ronchi ataupun wheezing.

- Jantung : bunyi jantung I dan bunyi jantung II normal tidak terdapat gallop ataupun mur-mur.

- Payudara : tidak dilakukan pemriksaan.

- Kulit : kering agak keriput.

- Abdomen : bentuk datar dan terdapat nyeri pada perut bagian bawah.

- Genitalia : bentuk simetris, terpasang kateter.

- Muskuloskeletal : tidak terdapat oedema, hangat, gerak terbatas karena terdapat nyeri pada tibia, fibula, femur bagian dextra.

A : 1. Kebutuhan nutrisi.

2. Kebutuhan eliminasi.

3. Kebutuhan mobilisasi.

P : 1. Masalah kebutuhan nutrisi.

- membantu klien dalam pemberian makan dan minum.

- menganjurkan untuk makan sedikit-sedikit tapi sering.

- memotivasi klien agar tidak malas memenuhi kebutuhan nutrisinya.

- observasi seberapa banyak makanan yang telah dikonsumsi klien.

2. Masalah kebutuhan eliminasi.

- kolaborasi memasang dower kateter.

- observasi pengeluaran urin.

- bantu kosongkan urin bag.

3. Masalah kebutuhan eliminasi

- kolaborasi memberikan latihan mobilisasi.

- membantu klien untuk miring kanan dan miring kiri.

- motivasi klien agar tidak malas menggerakkan tubuhnya.

Tanggal 2 Maret 2018

S : - Klien mengeluh kesulitan untuk tidur.

- Klien mengeluh kurang nyaman pada posisi bantal.

- Klien mengeluh stik laken agak basah.

- Klien mengeluh sakit pada bagian kaki.

- Klien merasa rambutnya berantakan.

O : - Kesadaran : compos mentis

- Keadaan umum : lemah, bedrest

- Keadaan emosional : stabil

- Tekanan darah : 130/80 mmHg

- Nadi : 76 X/menit

- Suhu : 36,9 °C

- Pernafasan : 20 X/menit

A : 1. Kebutuhan istirahat dan rasa nyaman.

2. Kebutuhan mobilisasi.

3. Kebutuhan personal hygiene.

P : 1. Masalah kebutuhan istirahat dan rasa nyaman.

- membantu merapikan ruangan serta tempat tidur.

- membantu membetulkan posisi tidur dan bantal klien sampai senyaman mungkin.

- mengganti stik laken dengan yang baru.

- memotivasi klien untuk berdoa jika sulit tidur.

2. Masalah kebutuhan mobilisasi.

- membantu klien untuk miring kanan-miring kiri.

- membantu menggerakkan kaki sedikit demi sedikit.

- memotivasi untuk terus mencoba.

3. Masalah kebutuhan personal hygiene.

- membantu pasien untuk menyisirkan rambutnya.

- bantu untuk keramas.

Tanggal : 3 Maret 2018

S : - Klien mengeluh tidak selera dengan makanan dari rumah sakit.

- Klien mengeluh pusing dan sulit tidur.

- Klien mengeluh pegal pada pinggang dan punggung.

- Klien merasa tidak nyaman dengan kukunya yang panjang.

O : - Kesadaran : compos mentis.

- Keadaan umum : lemah, bedrest.

- Tekanan darah : 120/80 mmHg

- Nadi : 76 X/menit

- Suhu : 38 °C

- Pernafasan : 20 X/menit

A : 1. Kebutuhan nutrisi.

2. Kebutuhan istirahat dan rasa nyaman.

3. Kebutuhan mobilisasi.

4. Kebutuhan personal hygiene.

P : 1. Masalah kebutuhan nutrisi.

- menjelaskan tentang makanan tersebut dan memotivasi agar mau makan.

- anjurkan untuk menghabiskan makanannya.

- anjurkan klien untuk makan makanan kesukaaannya.

- anjurkan untuk makan sedikit-sedikit tapi sering apabila klien mual.

2. Masalah kebutuhan istirahat dan rasa nyaman.

- membantu memberikan obat paracetamol 1 tablet secara oral untuk penurun panas dan pereda pusing.

- membantu memberikan minum.

- anjurkan klien untuk tidak banyak pikiran yang dapat memicu stress.

- mengobservasi tanda-tanda vital.

3. Masalah kebutuhan mobilisasi.

- membantu klien untuk miring kiri dan miring kanan.

- membantu membetulkan posisi tidur klien.

- memotivasi klien agar jangan malas bergerak.

4. Masalah kebutuhan personal hygiene.

- membantu memotong dan membersihkan kuku-kukunya.